Existem muitas vantagens em implementar programas de promoção à saúde e prevenção de doenças (Promoprev) em uma operadora de saúde. Além de promoverem uma melhor qualidade de vida aos beneficiários e reduzir os custos assistenciais, eles também podem contribuir para melhorar o desempenho da operadora no processo de acreditação, promovido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Até pouco tempo atrás, a acreditação era regulamentada pela norma RN 452. Recentemente foi publicada a norma RN 507, que é uma atualização e traz algumas mudanças no processo. Para entender as mudanças, vamos primeiro compreender todos os passos do processo.

O que é o Programa de Acreditação de Operadoras

Primeiro, vamos entender o que é esse processo. O Programa de Acreditação de Operadoras, criado em 2011, é uma iniciativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). E o principal objetivo é avaliar e certificar a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde no Brasil. A ideia central é proporcionar uma melhor experiência para o usuário.

Este processo de certificação é voluntário, porém rigoroso e de extrema importância. Para obtê-lo, é necessário passar pela avaliação de uma das entidades certificadoras homologadas pela ANS e habilitadas pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro).

A acreditação é uma garantia para os beneficiários de que a operadora de saúde segue boas práticas administrativas, operacionais e estruturais. Também demonstra o investimento que tem sido feito em manter a satisfação dos seus beneficiários e o compromisso com a melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados.

As avaliações as quais as operadoras são submetidas abrangem a gestão da empresa, a qualidade da rede credenciada, o atendimento ao beneficiário, a segurança do paciente, dentre outros.

Níveis de acreditação

Ao receber o certificado, as operadoras de saúde também são qualificadas em três níveis, de acordo com o desempenho obtido no processo de avaliação. O mais alto é o Nível I. Para ser acreditada, é necessário que a pontuação mínima de 70 pontos seja atingida em cada uma das quatro dimensões (que explicaremos a seguir),
independentemente da nota final.

Nível I

Este tem uma validade de três anos e para consegui-lo precisa ter uma nota igual ou superior a 90, obter conformidade em pelo menos 80% dos itens de excelência e um Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) acima de 0,8 na
última avaliação divulgada.

Nível II

A validade deste nível é de dois anos. E para alcançá-lo, a operadora precisará de uma nota final maior ou igual a 80 e menor que 90.

Nível III

A validade também é de dois anos. E é concedido a operadora que obtiver nota final maior ou igual a 70 (setenta) e menor que 80 (oitenta).

Quais são as dimensões avaliadas?

Durante o processo de acreditação são avaliadas quatro dimensões, que são consideradas essenciais e abrangem todo o escopo de uma operadora. Elas são Gestão Organizacional, Gestão da Rede Prestadora, Gestão em Saúde e Experiência do Beneficiário. No total representam 21 requisitos e 167 itens de verificação. E são justamente os quesitos que passaram por algumas atualizações com a nova normativa, em que é mais uma atualização.  Veja quais são a seguir:

Gestão Organizacional (Dimensão 1)

Esta está diretamente ligada à gestão das operadoras, considerando aspectos da estrutura organizacional, processos de trabalho, governança corporativa, gestão de riscos corporativos, sustentabilidade e a melhoria da qualidade. No processo de avaliação, é verificado se a operadora tem uma estrutura organizacional clara, eficiente e efetiva, bem como se adota boas práticas de gestão.

Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde (Dimensão 2)

Nesta dimensão, é avaliada a gestão da rede assistencial das operadoras, considerando critérios de qualidade para sua conformação e os mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários. É verificado se a operadora tem uma rede prestadora adequada para atender as necessidades dos beneficiários e se mantém um bom relacionamento com os prestadores, garantindo a qualidade dos serviços prestados.

Gestão em Saúde (Dimensão 3)

Neste item, é avaliada toda a gestão do cuidado em saúde pelas operadoras, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede prestadora de serviços de saúde. Nesta dimensão são avaliadas, ainda, as boas práticas em gestão de saúde, como a promoção de programas de prevenção de doenças, acompanhamento de pacientes crônicos e garantia do acesso a tratamentos adequados. Nesta dimensão, o Promoprev ganha muita importância.

Experiência do Beneficiário (Dimensão 4)

Os avaliadores consideram a interação entre a operadora, seus beneficiários (e potenciais beneficiários) e a sociedade. Os parâmetros utilizados são a percepção dos beneficiários quanto ao atendimento e expectativas, assim como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da qualidade dos serviços prestados.
É avaliada a satisfação dos beneficiários e cumprimento dos prazos para atendimento e liberação de procedimentos.

Além de ser avaliada nos itens e requisitos estabelecidos nas Dimensões, as operadoras também serão avaliadas em relação ao cumprimento dos requisitos referentes aos processos de governança, gestão de riscos e controles internos.

Os programas de Promoprev ganham nas Dimensões 3 e 4.

Os programas de promoção à saúde voltado a doentes crônicos e de Atenção Primária ganham destaque principalmente quando são avaliadas as dimensões 3 e 4.

Na dimensão de Gestão em Saúde são avaliadas ações que coloquem o paciente no centro do cuidado. Também são analisados programas de gestão de cuidado de condições crônicas em saúde. Os inspetores também conferem se há a manutenção de um programa de gestão de crônicos. A atenção primária à saúde (APS) também é importante por divulgar orientações sobre a prevenção de doenças
e a promoção da saúde.

E na dimensão 4, Experiência do Beneficiário, são avaliados os canais de comunicação da operadora com o beneficiário, principalmente, para disponibilizar informações essenciais de saúde. A qualidade dos programas de promoção da saúde tem um impacto considerável nesta dimensão. Também são consideradas as pesquisas de satisfação conduzidas pela operadora com seus beneficiários. As campanhas de campanhas informativas sobre a prevenção de doenças (que podem utilizar diversos meios físicos e eletrônicos), acompanhamento de pacientes por meio do serviço de telemonitoramento e participação em programas de Promoprev têm um grande peso por ser um dos principais pontos de relacionamento entre beneficiário e operadora.

Investimento na Acreditação

Investir na acreditação pela ANS pode trazer diversos benefícios para as operadoras de planos de saúde. Com a acreditação, a operadora pode reduzir a exigência mensal da margem de solvência, receber bonificações no IDSS (Índice de Desenvolvimento da Saúde Suplementar), de acordo com o nível que conseguiu, entre outros benefícios.

Os programas de prevenção são um grande ponto positivo na acreditação. E para ajudar a gestão destes programas existe o software de medicina preventiva Previva. Com o Previva, é possível fazer um acompanhamento dos participantes dos programas, criar protocolos de atendimento e questionários personalizados.

Com o Previva, você poderá identificar os beneficiários elegíveis para participar dos programas, o perfil epidemiológico da sua carteira, atendendo assim a questão da busca ativa. Além de automatizar o processo da área de negócio, ampliando o número de paciente atendidos, o Previva possui relatórios de gestão dos indicadores de saúde e de comprovação do custo evitado dos programas.

Saiba mais sobre como a tecnologia pode auxiliar nos programas de medicina preventiva.