Segundo a orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), um dos aspectos essenciais para estruturar um programa de prevenção e promoção da saúde é a definição da metodologia de seleção de elegíveis, ou seja, a identificação dos indivíduos mais indicados para participar de determinado programa ou ação.

Em uma operadora de planos de saúde este processo deve ter como base o perfil epidemiológico da carteira de beneficiários e contar com ferramentas capazes de analisar estes dados para oferecer subsídios às decisões do gestor de medicina preventiva.

Por exemplo, se sua operadora está planejando um programa envolvendo pacientes com diabetes, é possível direcionar a seleção de elegíveis seguindo diferentes critérios. Dessa forma, os beneficiários indicados para participar do programa poderão ser:

1. Todos os diabéticos com risco da carteira da operadora;
2. Diabéticos com risco de um contrato coletivo com determinada empresa;
3. Diabéticos com risco de todos os contratos individuais;
4. Diabéticos com risco residentes na Região X ou na Cidade Y;
5. Diabéticos com risco usuários de um prestador de serviço W.

A tecnologia na seleção de elegíveis

Ao reunir informações epidemiológicas, histórico médico e fatores de risco, entre outras informações da carteira de beneficiários de uma operadora, a tecnologia da informação tornou-se um recurso imprescindível para otimizar a gestão de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

E a fase de seleção de elegíveis, em especial, é uma das etapas deste processo que mais se beneficia com o uso de softwares especializados.

É por isso que o Previva oferece um módulo especialmente desenvolvido para auxiliar o gestor a otimizar a seleção de elegíveis.

O módulo de classificação engloba as rotinas de avaliação e decisão dos critérios para a escolha dos beneficiários mais indicados para diversos programas de medicina preventiva, possibilitando a criação e a consulta dos convites.

Veja algumas das funcionalidades oferecidas pelo Previva:

• Identificar a carteira de beneficiários através de painel de gráficos (dashboards)
• Identificar os beneficiários que atendam os critérios necessários para inseri-los em programas ou ações em saúde
• Identificar os participantes de ações em saúde e/ou programas que atendam os critérios necessários para realizar uma consulta
• Realizar a inscrição dos beneficiários, individualmente ou em grupo

Como selecionar elegíveis no Previva

Dentro do módulo de seleção de elegíveis, o Previva permite fazer a pesquisa usando critérios diretos, que podem ser baseados em perfis populacionais – mulheres acima de uma determinada idade, por exemplo – ou então ser resultantes de cálculo.

Neste último caso é possível, entre outras opções, limitar a busca apenas entre os beneficiários que representam um percentual do custo total para operadora/cliente.

No caso de um programa de gerenciamento de crônicos, por exemplo, a identificação dos beneficiários elegíveis pode seguir os seguintes critérios:

• indivíduos portadores de doenças crônicas com risco assistencial associado;
• gravidade da doença e subcategorias de doenças;
• perfil de utilização de exames, procedimentos, internações;
• histórico de recorrência e sazonalidade da doença;
• outros marcadores epidemiológicos identificados pela operadora.

O sistema faz a seleção cruzando os dados de toda sua carteira de clientes com os critérios determinados pelo usuário.

Quando a lista de elegíveis está definida são disponibilizadas algumas opções para obter a adesão dos beneficiários. São oferecidas diferentes abordagens, dependendo da natureza da atividade.

Para os programas de medicina preventiva, é possível gerar convites a todos os beneficiários elegíveis ou inscrevê-los diretamente no programa.

Para as operadoras que realizam mapeamento de perfil epidemiológico em empresas, o Previva permite convidar ou incluir os beneficiários, gerando automaticamente seu questionário conforme o modelo definido previamente.

Próximo passo: garantir o engajamento

Agora que você já sabe como usar o Previva para fazer a seleção de elegíveis, é hora de voltar as atenções para o índice de engajamento das iniciativas de medicina preventiva, ou seja: quantas pessoas aceitam o convite da operadora para participar de um programa ou ação.

Por isso, preparamos um e-book exclusivo sobre o tema, que você pode baixar grátis em nossa área de conteúdos. Nele, mostramos como estruturar ações adequadas aos diferentes perfis de beneficiário e sugerimos ações para incentivar a participação dos usuários.