O gerenciamento de caso (GC) tem se mostrado um dos modelos mais eficientes para organizar o cuidado à saúde de pacientes com necessidades complexas, em especial portadores de mais de uma doença crônica.

A ideia é ter um profissional ou uma pequena equipe acompanhando de perto toda a jornada do paciente, de forma a avaliar a necessidade da atenção e orientar a respeito dos serviços a serem prescritos.

Dentro dessa abordagem, as ações de assistência à saúde podem se desenvolver de forma integrada, garantindo mais eficiência e qualidade na prestação do serviço.

Neste artigo, vamos entender melhor como implantar e estruturar o gerenciamento de caso em operadoras de saúde suplementar.

O que é gerenciamento de caso

O gerenciamento de caso, também chamado de “gestão de caso”, é um processo cooperativo que se desenvolve entre a operadora e uma pessoa portadora de uma condição de alta complexidade para coordenar os cuidados à sua saúde, envolvendo tanto os profissionais de saúde quanto sua rede de suporte pessoal.

O acompanhamento é coordenado por um gerente (ou gestor) do caso, que se encarrega de planejar, monitorar e avaliar as opções de cuidados disponíveis de acordo com as necessidades do beneficiário.

Esse gerente pode atuar sozinho ou com o apoio de uma equipe multidisciplinar, procurando manter sempre uma relação personalizada com o usuário do serviço de saúde.

O objetivo dessa modalidade de atendimento é promover uma atenção de qualidade e humanizada a pacientes de alta complexidade, que seja capaz de aumentar sua capacidade funcional e preservar a autonomia individual e familiar.

Veja a seguir outros objetivos que podem ser atingidos com o gerenciamento de caso:

• Coordenar o cuidado em toda a rede de atenção à saúde
• Aumentar a satisfação das pessoas e de suas famílias
• Estimular a adesão ao plano de cuidado
• Ajustar as necessidades de saúde aos serviços providos
• Assegurar a continuidade do cuidado
• Reduzir os efeitos adversos das intervenções médicas
• Melhorar a comunicação e a colaboração com os profissionais de saúde
• Monitorar o plano de cuidado
• Avaliar as altas em serviços hospitalares e prevenir as reinternações
• Melhorar a qualidade da atenção

Definindo um gestor de caso

Em linhas gerais, um bom gerente de caso deve conhecer os recursos e serviços disponíveis na rede assistencial, além de ser habilidoso no trato com o paciente, com a família e com os recursos sociais.

Essa função é muitas vezes ocupada por assistentes sociais ou enfermeiros, cuja incumbência é coordenar a atenção e verificar se os componentes do plano de cuidado estão sendo bem prescritos e cumpridos.

Suas tarefas incluem:

• reunir e coordenar a equipe para a análise da situação;
• elaborar o plano de cuidado;
• planejar a utilização dos recursos, o acompanhamento e a avaliação;
• organizar a periodicidade da discussão do caso
• fornecer subsídios sociais e dados que contribuam para o diagnóstico e o acompanhamento.

Além disso, para integrar o cuidado de forma eficaz, o gerente de caso precisa conhecer todas recomendações e cuidados relacionados ao paciente.

Isso inclui exames a serem feitos, medicamentos a serem utilizados, cuidados com dietas, além de datas e horários de comparecimentos aos serviços de saúde.

A atuação do gerente de caso pode se dar segundo duas abordagens:

Hands off: é quando um gestor de caso único exercita a coordenação da atenção, cuida a mobilização dos recursos e monitora os resultados sem se envolver diretamente na prestação dos serviços

Hands on: é quando o gestor de caso ou a equipe multidisciplinar exercita a coordenação da atenção, cuida da mobilização dos recursos, monitora os resultados e se envolve diretamente na prestação dos serviços .

De qualquer forma, o gerente de caso pode recomendar serviços, tratamentos ou procedimentos, além de indicar terapias e intervenções de outras especialidades.

O que se espera deste profissional é que ele seja capaz de fazer uma previsão dos passos críticos para o cuidado, analisar do processo de cuidado para identificar variações, conduzir outros profissionais de saúde por meio do processo, usando todos os recursos disponíveis para atender o interesse do cliente.

Por fim, é preciso ainda saber como demonstrar os resultados ao paciente e aos gestores da operadora, tanto em relação aos custos evitados quanto à qualidade da assistência prestada

Etapas do gerenciamento de caso

Atualmente, o gerenciamento de caso abrange a supervisão do paciente ao longo de diferentes pontos de cuidado: hospitais, ambulatórios especializados, centros de enfermagem, atenção domiciliar, etc.

Trata-se de um sistema de integração vertical e horizontal, que pode ser difícil de implementar se a sua operadora não contar com sistemas eficientes de informação e uma boa comunicação interdisciplinar.

Para organizar esse processo todo de forma mais eficiente, os especialistas em gestão de saúde dividem o gerenciamento de caso em quatro etapas:

1. seleção do caso;
2. identificação das necessidades/problemas da pessoa;
3. elaboração e implementação do plano de cuidado;
4. monitoramento do plano de cuidado e avaliação do cumprimento das metas.

A seguir, vamos entender melhor como implementar e conduzir cada uma dessas etapas.

1. Seleção do caso

Em primeiro lugar, é preciso saber quem são os beneficiários que necessitam de um atendimento com gerenciamento de caso.

Para isso, é fundamental contar com um bom sistema de gestão de saúde, que permita ao gerente selecionar os pacientes elegíveis para esse tipo de assistência, que são em sua maioria portadores de multimorbidade crônicas e outras condições complexas e/ou de alto risco.

Veja a seguir alguns exemplos de condições complexas que podem indicar a necessidade de acompanhamento por meio do gerenciamento de risco:

• cardiopatia isquêmica;
• acidente vascular cerebral (AVC) prévio;
• retinopatia por DM;
• insuficiência cardíaca crônica classes II, III e IV;
• insuficiência renal crônica;
• vasculopatia periférica;
• pé diabético;
• comorbidades;
• polifarmácia;
• depressão grave;
• doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave;
• consultadores crônicos;
• baixa adesão às intervenções prescritas;
• readmissões hospitalares sucessivas;
• alvo de eventos-sentinela (HIV/aids, certos nascimentos prematuros, transplantes, terapia renal substitutiva, lesões medulares);
• pessoas que vivem sós, desprovidas de condições para o autocuidado;
• idosos frágeis;
• portadores de distúrbios mentais graves;
• pessoas atingidas por danos catastróficos;
• pessoas com evidências de algum tipo de abuso.

2. Identificação do problema

Depois de selecionar o caso, é preciso identificar o problema (ou, na maioria dos casos, os problemas). Nessa etapa deve-se recolher o máximo de informações possíveis sobre o beneficiário cujo caso será gerenciado.

Além de dados sobre as condições de saúde do paciente, é necessário conhecer também sua rede de relacionamentos e seu modo de vida de maneira geral. Por isso, é recomendável que o gestor do caso faça visitas domiciliares para verificar algumas dessas informações in loco.

Usando informações que podem ser obtidas no sistema responsável pela gestão de ações de promoção da saúde, é possível levantar um perfil epidemiológico do beneficiário e traçar seu histórico de saúde com a contribuição dos profissionais que integram a equipe de gerenciamento de caso.

Entre as informações mais importantes estão a presença de fatores complicadores, de cronicidade e comorbidades.

A identificação do problema também deve levar em conta as informações fornecidas pela família e pela rede de apoio social do paciente, de forma a gerar uma lista de problemas que servirá como base para a elaboração do plano de cuidados.

3. Elaboração do plano de cuidados

O plano de cuidados serve para definir a melhor maneira de alcançar os objetivos propostos para a gestão de cada caso. Por isso, é fundamental que ele seja constituído como uma atividade conjunta da equipe de saúde com o beneficiário e com sua família.

Dependendo do caso, pode ser interessante contar com a participação de outros atores como cuidadores ou mesmo membros de movimentos sociais ou de grupos religiosos que prestem assistência ao paciente.

Nesta etapa, cabe ao gerente de caso centralizar todas essas contribuições e definir:

• o que precisa ser feito;
• de que forma será feito;
• quem proverá os serviços;
• quando os objetivos serão alcançados;
• onde o cuidado será prestado.

É recomendável estruturar o plano de modo que a maioria dos objetivos seja composta por metas menores ou atividades que devem ser alcançadas para que se cumpra um objetivo maior.

Por exemplo, o objetivo maior de uma pessoa idosa que recebeu uma prótese de quadril é andar de forma independente por uma distância cada vez mais longa.

Contudo, para chegar lá é necessário cumprir uma série de metas intermediárias, como a realização da cirurgia, a retirada dos equipamentos de suporte vital, a estabilização dos exames, a utilização de cadeira de rodas etc.

Para garantir uso eficiente dos recursos e o máximo possível de autonomia e independência às pessoas, o gerente terá que priorizar certas necessidades e objetivos.

Isso às vezes pode gerar conflitos com as expectativas do paciente ou da sua família. Por esse motivo, é importante que o gerente de caso tenha uma boa capacidade de comunicação e habilidade de negociação nesses casos.

Após priorizar necessidades e objetivos, é preciso detalhar todas as intervenções previstas para o curso de tratamento e acompanhamento do paciente.

Isso envolve o conhecimento dos recursos de saúde da operadora por parte do gerente, incluindo as especificidades de cada ponto de atenção e dos sistemas de apoio para poder implementar o plano de cuidado.

d) Monitoramento do plano e avaliação dos resultados

Assim como as condições de saúde do paciente, o plano de cuidado para o gerenciamento de caso também é dinâmico e deve evoluir ao longo do tempo para que permaneça adequado aos objetivos a serem alcançados.

Dessa forma, seus resultados precisam ser monitorados constantemente, com as devidas intervenções e ajustes que se mostrem necessários.

Esse monitoramento, que pode ser feito de forma presencial, por telefone ou mesmo por e-mail, também deve procurar verificar se as necessidades da pessoa e de sua família estão sendo satisfeitas.

Veja a seguir alguns indicadores que podem ajudar a avaliar os resultados dos esforços da sua operadora no gerenciamento de casos:

Qualidade do cuidado: além de ter um alvo bem definido, os serviços também precisam ser apropriados, efetivos e benéficos para a população servida.

Tempo de permanência: a redução das internações, medido pelo tempo de permanência no hospital, é um dos fatores mais importantes para o controle dos custos assistenciais nas operadoras de saúde.

Utilização dos recursos: o uso de protocolos adequados e a tomada de decisão baseada em dados são diretrizes que auxiliam a reduzir a utilização dos recursos da operadora por meio do gerenciamento de caso.

Controle de custo: ao gerenciar o processo de cuidado e assegurar resultados eficazes, a gestão de caso permite reduzir gastos desnecessários que poderiam ocorrer sem a integração e a coordenação do atendimento.

Agora que você já conhece a importância de implementar o gerenciamento de caso na sua operadora de saúde, é hora de conhecer uma ferramenta que pode ajudar a simplificar essa tarefa e melhorar os resultados na assistência a pacientes com condições complexas.

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