Se a sua operadora busca obter a certificação em atenção primária junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é fundamental certificar-se de que ela cumpra alguns requisitos básicos para participar do programa de certificação em boas práticas organizado pela entidade.

Como gestor, você precisa estar preparado para adaptar o serviço de atenção primária prestado pela sua operadora às exigências da ANS.

Por isso, neste artigo vamos explicar melhor cada um dos sete requisitos observados pela agência e detalhar seus respectivos itens de verificação. Confira a seguir!

Sete requisitos para obter o certificado de boas práticas

Para obter a certificação de boas práticas em APS, sua operadora precisa cumprir os seguintes requisitos:

1. Planejamento e estruturação técnica;
2. Ampliação e qualificação do acesso;
3. Qualidade e continuidade do cuidado;
4. Interações centradas no paciente;
5. Monitoramento e avaliação da qualidade;
6. Educação permanente;
7. Modelos inovadores de remuneração baseados em valor.

Segundo o manual de certificação disponibilizado pela ANS, esses requisitos são subdivididos em diversos itens de verificação, divididos entre itens essenciais, complementares ou de excelência.

A média aritmética da pontuação em cada requisito fornece a nota final da operadora.

Contudo, para pontuar em cada requisito, é preciso estar em conformidade com todos os itens classificados como essenciais. Do contrário, a nota daquele requisito será zero.

A conformidade de cada item avaliado será verificada por uma análise documental e/ou pela observação direta ou inspeção, dependendo de como o manual determina a obtenção de evidências em cada caso.

Entendendo melhor os itens de verificação

Antes de detalharmos cada requisito, é importante entender como se dá a classificação dos itens de verificação que vão determinar a pontuação da sua operadora.

Veja a seguir:

Itens essenciais são aqueles itens obrigatórios para pontuar em cada requisito. Caso um deles não seja cumprido, a operadora receberá nota zero no requisito inteiro.

Itens complementares são boas práticas recomendadas pela agência. Se forem cumpridos pela operadora, elevam a pontuação do requisito.

Itens de excelência são práticas ainda pouco disseminadas no setor e com maior dificuldade de implantação. O cumprimento dos itens de excelência está diretamente ligado ao nível da certificação obtida. É preciso, por exemplo, cumprir ao menos 80% dos itens de excelência para obter a certificação plena em APS (acreditação nível I).

Saiba mais sobre os diferentes níveis de certificação lendo este artigo.

E continue lendo para conhecer melhor os itens de verificação para cada requisito e preparar sua operadora para obter a certificação em atenção primária da ANS.

1. Planejamento e estruturação técnica

Este requisito envolve o planejamento e a estruturação da área de APS e das equipes que nela atuam. Sua avaliação é composta por 13 itens de verificação.

Itens essenciais:

1.1. Ter um plano estruturado para implantação da Atenção Primária à Saúde com vistas ao ordenamento da rede assistencial.

1.2. Utilizar informações demográficas e epidemiológicas, bem como o perfil de utilização da sua carteira de beneficiários, para estabelecer o público-alvo da atenção primária, exceto quando a APS for implantada para toda a carteira, independente de faixa etária ou condição de saúde.

1.3. Contar com protocolo de assistência farmacêutica para APS abrangendo os medicamentos de uso domiciliar, em particular os de cobertura obrigatória, que contemple: armazenamento, dispensação e orientação dos beneficiários, elaborada por um farmacêutico.

1.4. Possuir um setor responsável que tenha entre suas atribuições coordenar a implementação e monitorar as estratégias em APS.

1.5. Ter nesse setor ao menos um profissional com pós-graduação em saúde coletiva/saúde pública, saúde da família ou outra área de conhecimento que contemple conteúdos de atenção primária à saúde.

1.6. Garantir que as equipes de Atenção Primária disponibilizadas pela operadora cubram no máximo 2.500 beneficiários cada uma.

1.7. Ter uma equipe de APS multiprofissional e interdisciplinar, composta por, no mínimo, um médico de família e comunidade (ou médico especialista em Clínica Médica com capacitação em APS ou experiência mínima de dois anos em APS), um enfermeiro especialista em Saúde da Família ou generalista; e outro profissional de saúde de nível superior.

Caso a carteira de serviços da APS inclua procedimentos, é obrigatório ter um segundo profissional de enfermagem. Caso contemple Saúde Bucal, a operadora deve ter um dentista na equipe. Caso contemple a Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente, é preciso contar com um médico pediatra. Caso contemple saúde mental, com um psicólogo. E, caso contemple saúde funcional, com um fisioterapeuta e/ou fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional e/ou nutricionista.

1.8. Definir as atribuições da equipe de APS de forma clara, em um contrato formal.

1.9. Desenvolver estratégias de identificação, busca ativa e monitoramento de pacientes de acordo com a avaliação das condições de saúde de sua carteira e de vinculação a serviços de APS.

1.10. Certificar-se de que o programa conte com cobertura populacional mínima de acordo com as regras do Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde.

1.11. Disponibilizar uma central de informações ao beneficiário durante o horário de funcionamento das unidades de atenção primária.

1.12. Disponibilizar unidades de APS que funcionem de segunda a sábado em um total mínimo de 44 horas semanais, funcionando pelo menos dois dias a partir das 8h e dois dias até as 20h.

Item de excelência:

1.13. Possui estratégias de telemonitoramento que permitam às equipes de APS receber informações sobre a condição de saúde dos beneficiários, a tendência de agravos de doenças, sua adesão ao plano terapêutico proposto e seu progresso em relação ao alcance das metas de saúde estabelecidas.

2. Ampliação e qualificação do acesso

Este requisito envolve o primeiro acesso do beneficiário à Atenção Primária à Saúde, através do fluxo direcionador para agendamento e atendimento. Sua avaliação é composta por oito itens de verificação:

Itens essenciais:

2.1. Garantir que a equipe de APS seja referência para o primeiro acesso à rede assistencial dos beneficiários vinculados às estratégias de APS.

2.2. Providenciar o cadastro da população que será usuária dos serviços de APS.

2.3. Certificar-se de que cada beneficiário esteja vinculado a uma equipe de referência para o atendimento ao longo do tempo.

2.4. Disponibilizar marcação de consultas por telefone durante o horário de funcionamento das unidades de atenção primária à saúde.

Item complementar:

2.5. Permitir que a equipe de APS realize diretamente o agendamento de consultas com especialistas e exames no momento do encaminhamento do beneficiário para outros níveis de atenção

Itens de excelência:

2.6. Disponibilizar consultas não urgentes nos serviços de APS com prazo máximo de 72 horas.

2.7. Organizar a rede e o fluxo de cuidados primários em saúde para garantir um tempo máximo de espera inferior a 30 minutos para obtenção de atendimento por profissional de saúde no estabelecimento de saúde.

2.8. Permitir a marcação de consultas online através de um portal web ou por meio de aplicativos móveis.

3. Qualidade e continuidade do cuidado

Este requisito envolve a busca ativa de população e protocolos essenciais para condução de Atenção Primária à Saúde, bem como o estabelecimento de relação entre o paciente e a equipe de APS. Sua avaliação é composta por 14 itens de verificação.

Itens essenciais:

3.1. Utilizar diretrizes e protocolos formais para sistematizar a transferência de informações entre os profissionais/equipes de atenção primária e os especialistas.

3.2. Realizar busca ativa e fazer o acompanhamento de pacientes crônicos complexos após ocorrência de ida à emergência ou alta de internação hospitalar.

3.3. Coordenar sua rede assistencial de modo a integrar ações e serviços, adotando diretrizes para referência e contrarreferência.

3.4. Certificar-se de que a equipe de APS estabeleça rotinas preventivas para os beneficiários, conforme perfil epidemiológico e demográfico orientadas por protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidência científica e validados por entidades nacionais e/ou internacionais de referência, considerando-se também as necessidades individuais dos beneficiários.

3.5. Estabelecer, quando necessário, plano de cuidado multiprofissional para os beneficiários, orientado por protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidência científica e validados por entidades nacionais e/ou internacionais de referência.

3.6. Oferecer orientação aos beneficiários sobre o uso racional de medicamentos, utilização e armazenamento adequado de medicamentos.

3.7. Gerenciar o uso de polifarmácia para pacientes crônicos complexos.

3.8. Garantir que a mesma equipe de APS de referência avalie os resultados de exames de apoio diagnóstico na consulta de retorno.

3.9. Destacar entre os profissionais da equipe de APS um gestor ou coordenador do cuidado para fazer o acompanhamento dos pacientes com condições crônicas complexas.

3.10. Utilizar um prontuário único compartilhado entre os membros da equipe de APS.

Item complementar:

3.11. Garantir que o beneficiário seja avaliado pelo mesmo profissional de saúde ou por uma mesma equipe de APS em diferentes consultas.

Itens de excelência:

3.12. Possuir protocolos e diretrizes estabelecidas com critérios de elegibilidade para atenção domiciliar e cuidados paliativos com o objetivo de evitar ou abreviar o período de internação.

3.13. Utilizar prontuário eletrônico para todos os beneficiários que fazem uso dos serviços de APS.

3.14. Estabelecer coordenação entre os serviços de cuidados primários, os serviços de apoio diagnóstico e demais níveis de atenção.

4. Interações centradas no paciente

Este requisito envolve o atendimento centrado no paciente e na família, que deve orientar todos os aspectos do planejamento, prestação e avaliação dos serviços de saúde oferecidos na APS. Sua avaliação é composta por dez itens de verificação.

Itens essenciais:

4.1. Fornecer aos beneficiários informações claras e atualizadas sobre o fluxo na rede assistencial, orientando assim seu percurso na rede, a partir da atenção primária à saúde.

4.2. Disponibilizar orientações sobre as principais condições crônicas, em linguagem clara e simples, nos serviços de cuidados primários em saúde e no seu portal na internet.

4.3. Disponibilizar orientações sobre hábitos de vida saudáveis em linguagem clara e simples nos serviços de cuidados primários em saúde e no seu portal na internet.

4.4. Fornecer ao beneficiário informações escritas sobre sua condição de saúde e encaminhamentos necessários para o serviço referido.

4.5. Certificar-se de que os serviços de APS utilizem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para realização de procedimentos e decisões clínicas, quando couber

4.6. Realizar uma avaliação clínica inicial e avaliações periódicas nos participantes de programas de promoção da saúde de acordo com o protocolo estabelecido e as necessidades individuais dos beneficiários.

4.7. Fornecer aos beneficiários informações sobre as Carteiras de Serviços ofertadas pelas equipes de APS.

Itens complementares:

4.8. Utilizar um modelo de Plano de Cuidado nos serviços de APS, com rotinas e metas a serem atingidas e que contemple a decisão clínica compartilhada com o paciente.

4.9. Realizar pesquisa entre os beneficiários sobre a adequação de horários para o agendamento de consultas e procedimentos eletivos centrados nas suas necessidades

4.10. Implementar pesquisa de satisfação sobre a experiência do cuidado em APS e implementar um plano de ação para melhoria da qualidade, se necessário.

5. Monitoramento e avaliação da qualidade

Este requisito envolve a informação em saúde do conjunto da rede de cuidados primários, com vistas ao monitoramento e avaliação da qualidade. Sua avaliação é composta por 11 itens de verificação.

Itens essenciais:

5.1. Estabelecer e monitorar, de forma sistemática, periodicamente, indicadores para avaliação da qualidade do cuidado em saúde nas principais condições de saúde atendidas.

5.2. Monitorar, de forma sistemática, periodicamente, os indicadores para avaliação da APS estabelecidos pela ANS.

5.3. Utilizar tecnologias de informação de modo a garantir a validação, análise e avaliação de dados coletados, para realização da gestão do cuidado dos beneficiários.

5.4. Realizar a gestão dos cuidados primários em saúde por meio de um sistema de informação que contemple o cadastro dos participantes; o registro do acompanhamento das ações e o monitoramento dos indicadores.

5.5. Utilizar as informações extraídas do monitoramento e da avaliação para a adoção de ações corretivas, quando necessário.

Itens de excelência:

5.6. Realizar auditoria médica nos prontuários dos serviços de APS periodicamente, por amostragem, de pelo menos 10% da população por equipe.

5.7. Utilizar um instrumento de avaliação de APS validado de forma sistemática para o conjunto dos serviços da sua rede de cuidados primários.

5.8. Divulgar os resultados da avaliação dos serviços da rede de cuidados primários para os beneficiários por meio de folhetos informativos e/ou na internet, incluindo informações sobre acreditação ou certificação dos prestadores de serviços de saúde

5.9. Realiza, de forma periódica e sistemática, reuniões de avaliação e planejamento com as equipes de saúde que integram o serviço de APS.

5.10. Estimular a implantação de uma cultura da qualidade nos seus serviços de APS de modo que as equipes de saúde se responsabilizem pela autoavaliação de suas ações, identificando pontos de oportunidade de melhoria para o desempenho da instituição.

5.11. Certificar-se de que os serviços de APS da rede possuam Comissão de Revisão de Prontuários (CRP) em conformidade com a Resolução nº 1.638/2002, do Conselho Federal de Medicina.

6. Educação permanente

Este requisito avalia a capacitação técnica dos programas estabelecidos em APS a fim de atualização e aperfeiçoamento profissional. É composto por apenas três itens de verificação.

Itens essenciais:

6.1. Oferecer periodicamente um programa de educação permanente para as equipes de APS, abordando temas prioritários conforme as necessidades identificadas.

6.2. Oferecer capacitação para profissionais responsáveis pela coleta, consulta e codificação das informações dos prontuários (sejam eles em meio físico ou eletrônico).

Item de excelência:

6.3. Estabelecer parcerias com instituições de ensino e pesquisa com vistas a estimular a adesão a programas de atualização e aperfeiçoamento dos profissionais de APS.

7. Modelos inovadores de remuneração baseados em valor

Este último requisito direciona a experimentação e a adoção de modelos alternativos ao fee-for-service, orientando para a geração de valor e qualidade. É composto por quatro itens de verificação.

Item essencial:

7.1. Aloca os recursos necessários e/ou utiliza o financiamento adequado e os incentivos financeiros para atingimento das metas pactuadas com sua rede prestadora própria e/ou contratada.

Item complementar:

7.2. Utilizar o pagamento por procedimento (fee-for-service) para remuneração de prestadores de serviços de saúde conjugado com avaliação de desempenho ou com certificação/acreditação em programas de qualidade.

Itens de excelência:

7.3. Utilizar modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde alternativos ao pagamento por procedimento (fee-for-service), que induzam à melhoria da qualidade.

7.4. Atrelar o monitoramento da qualidade da rede assistencial a modelos alternativos de remuneração.